PENDAFTARAN

 

A. Informasi Pribadi
 
Upload Scan Kartu Identitas
 
Nomer Identitas (KTP/SIM/Passport) *
 
Nama Lengkap PENGELOLA *
 
Jenis Kelamin *
Pria
Wanita
 
Nomor Telepon *
 
Nomor Handphone *
 
Email *
 
YM
 
Alamat PENGELOLA *
Jalan
Kota
Provinsi
Kode Pos
Negara
 
Nama LOKET yang diinginkan *
 
Nomor Telepon LOKET
 
Alamat LOKET
Jalan
Kota
Provinsi
Kode Pos
Negara
 
B. Untuk Transfer Fee / Keuntungan
 
Nama Pemilik rekening BANK
 
Nomor Rekening BANK
 
Nama BANK